一、 依法执业方面
　　责任部门：医务科 各科室
　　存在个别无资质医师书写的病历文书无上级医师签字现象。
　　整改措施：
　　1、对新职工加强依法执业相关法律法规知识的培训。
　　2、科室主任、上级医师要加强对核心制度相关内容的学习和落实。
　　3、对实习、进修和新职工进行上岗前培训。
　　4、分次对全集团医师进行相关法律法规和核心制度的考核。
　　5、加强对有无资质医师科室的督导和考核力度。

　　二、医疗方面
　　责任部门：医务科 各科室
　　（一）医疗文书书写方面
　　存在病历书写格式不规范，病人信息没有及时确认签字，上级医师查房没有及时签字，检查结果没有及时记录等现象。
整改措施：
　　1、加强对相关规章制度和医疗文书书写规范相关内容的学习和落实。
　　2、科室主任及医疗质控人员要加强对科室医疗文书检查与督导。
　　3、科室由专人负责医疗质量记录本记录工作。
　　4、重新明确各临床科室质控人员名单，加强科室内部医疗质量管理。

　　（二）核心制度落实方面
　　核心制度落实不到位，存在重大医疗事件上报及疑难病例讨论和会诊制度执行不到位等现象；存在部分医师对患者及家属告知不充分，告知相关文书没有及时签字或签字内容不完善等现象。
　　整改措施：
　　1、加强对临床医师对核心制度的学习，提高科室主任对落实核心制度重要性的认识，提高医师规范行医，防范医疗安全隐患的意识。
　　2、每月对临床科室进行医疗质量督导检查，不定期抽查。院长、分管院长及医疗质量管理委员会的成员定期参加各科的疑难病例讨论、科室医疗质量考核、病例汇报等活动。
　　3、完善重大医疗事件上报制度，并确保人人知晓；完善集团疑难危重病例会诊制度，由临床科室提出申请，医务科统一安排并参加集团会诊，会诊后跟踪会诊意见执行情况。
　　4、明确各相关科室知情告知内容与医疗文书内容设置。加强对知情告知相关文书督察力度。
　　

　　（三）“三基训练”和急救技能方面
　　部分医师“三基训练”和考核缺勤缺考或考核成绩较差；部分医师急救技能考核不合格，不能在临床正确进行急救操作。
　　整改措施：
　　1、严格医师“三基训练”和急救技能培训的考勤，考核与科室绩效挂钩。
　　2、印制《紧急救护技能培训手册》，人手一册，方便学习。
　　3、组织急救技能培训观摩教学和考核，确保人人过关，不合格者要重新学习考核。
　　4、多次不定期组织急救技能抽查，并将抽查情况在集团例会上反馈。

　　三、合理用药方面
　　责任部门：医务科 药剂科
　　存在抗菌药物、急救药物以及毒麻药物使用不规范等问题。
　　整改措施：
　　1、加强抗菌药物合理使用的培训与学习，并认真落实考核。
　　2、印制《抗菌药物临床应用指导原则》，人手一册，便于学习和查阅。
　　3、建立药师下临床制度，对用药督导中发现的问题及时向科室反馈，并督导整改。
　　4、加强对抗菌、急救药物和毒麻药物使用管理，集团进行督导检查。
　　5、加强对药物不规范使用的通报和考核力度。

　　四、护理方面
　　责任部门：护理部
　　（一）护理质量方面
　　护士在落实核心制度、质量标准、执行工作流程中存在欠缺。护理人员对突发事件处理不到位。
整改措施：
　　1、严格执行《护士条例》，落实核心制度，常抓不懈。
　　2、全面推行护理质量管理、PDCA环、“五常法”管理。
　　3、全面落实分级护理制度，并定期进行综合、专项质控，对质量不合格项进行通报和考核。
　　4、进一步完善急诊病人就诊、成人注射室、儿科注射室、危重病人转接等工作流程52项，补充完善应急预案及流程25项。
　　5、制定应急预案演练计划及实施办法，对护理单元进行实战考核。

　　（二）护理安全方面
　　部分科室危重、一级护理记录单护士长未及时签字，重点科室护理安全管理不到位。
　　整改措施：
　　1、加强ICU、CCU、手术室、分娩室、急诊急救、血透中心、供应室等护理单元的护理安全管理。
　　2、加强危重患者管理，落实危重、一级、手术患者、病情多变患者护士长察看签字制度，患者护理措施落实到位。
　　3、实施压疮上报会诊制度，及时评估和指导压疮护理。
　　4、定期检查护理安全落实情况，督导消除安全隐患措施到位。

　　（三）护理人员专业理论和技能培训方面
　　专科护理技能掌握不熟练，护理新技术未广泛进行推广，护患沟通能力有待提高。
　　整改措施：
　　1、实施各级各类护理人员培训制度，保证患者得到高质量护理服务。
　　2、规范静脉留置针操作流程，组织训练，开展技能比武，学习和掌握外周导入中心静脉置管护理新技术。
　　3、强化护士与患者沟通技能。

　　五、收费方面
　　责任部门：财务科 医保办
　　窗口服务存在病人交款、病人入院、交预缴金及出院结算排长队现象。
　　整改措施：
　　1、 在门诊一楼增设收费窗口一个，在疫苗接种日时增设收费窗口一个。
　　2、医保POS机刷卡慢问题难以解决，及时与市医保局联系解决。
　　3、在条件允许下增设专门住院交费窗口。
　　4、加强对窗口服务的抽查督导，确保服务人员在岗和服务秩序规范。

　　六、门诊方面
　　责任部门：门诊部
　　（一）门诊工作流程方面
　　存在续诊、异地老干部等挂号流程不规范问题。
　　整改措施：
　　1、制定集团病人“续诊”规定及挂号处“续诊”输入流程和要求。
　　2、制定规范犯罪嫌疑人查体、鉴定、就医流程。
　　3、增设异地老干部持“优惠卡”免收挂号费系统。

　　（二）门诊服务方面
　　门诊一楼排长队交费给病人带来不便。门诊就诊病人较多，服务台轮椅供不应求。
　　整改措施：
　　1、 增加门诊一楼收款窗口和夜间急诊收费窗口。
　　2、 调整门诊部分科室布局，导医护士采用弹性值班。
　　3、 增加轮椅数量。

　　（三）门诊医疗安全方面
　　妇产科夜间无急诊。有时不能保证门诊专家的开诊时间。
　　整改措施：
　　1、开设急诊妇产科夜间门诊。
　　2、重点抓检查督导科室按时开诊情况，增加部分科室专家门诊时间，保证各科室门诊有主治以上医师坐诊等。

　　七、院感管理方面
　　责任部门：院感科
　　个别医务人员手卫生与职业防护仍存在不足，操作中仍有个别工作人员不戴口罩和帽子现象；少数科室工作人员“一人一带”执行不符合要求。
　　整改措施：
　　1、进行有效培训，提高工作人员的院感意识。
　　2、采取现场指导方法，帮助科室做好消毒隔离工作。
　　3、做到不间断的重点督察，并追踪整改效果。

　　八、“两好一满意”活动开展方面
　　责任部门：宣传科、监察科
　　（一）宣传教育方面
存在个别科室、个别职工对活动认识不足、知晓不够的问题，存在社会群众、病人对活动了解不够，医患欠缺互动问题。
　　整改措施：
　　1、继续加强学习教育、采取各种有效措施，确保职工知晓率和参与率达到100%。
　　2、应将“两好一满意”活动开展情况通过各种形式推介给社会监督员、病人及其家属。