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糖尿病足工作流程

浏览次数: 日期:2014-06-20

工作流程

 

一. 基础治疗

 

  通过口服降糖药物或皮下注射胰岛素,严格控制血糖,并监测患者五点血糖、尿糖及糖化血红蛋白;如患者血糖控制不稳定,及时请内分泌科会诊协助治疗;部分患者同时合并心脏病、高血压病、高脂血症等其他慢性疾病,则对症用药。

 

二. 明确血管病变

 

1. 血管超声
由我院彩超室操作,可评估肢体动脉内膜增生、斑块形成、血液流速、狭窄程度及是否合并血栓等。
2. 四肢多普勒血流图
我科自主拥有血管检查站,可测定患者ABI指标,评价足趾/肢体血流并检查侧支循环建立情况。
3. CT血管造影(CTA)
由我院影像科进行,通过CT扫描并行三维重建,可准确标记动脉管腔、管壁及与周围组织关系,并可实现多角度观察。
4. 经皮选择性动脉造影
由我科医师于介入导管室进行,可实时、直观、准确的反映病变,为血管检测公认的“金标准”。

 

三、制定治疗方案

 

根据患者病变程度、一般情况,并结合其经济能力,主要有以下治疗方案:

 

1. 药物治疗
常用药物:扩血管(前列地尔、丁咯地尔等)、抗血小板(西洛他唑、氯吡格雷、阿司匹林等)、营养神经(硫辛酸、鼠神经生长因子等)、活血化瘀(丹红、灯盏细辛、银杏内酯、疏血通、银杏达莫等)、益气通络(参芎、参附注射液等)

 

2. 手术治疗
我科提出并遵循“糖尿病足治疗的根本在于恢复肢体血流”的观点,通过各种手术方式使闭塞的血管再通,改善局部供血,为糖尿病足的后续治疗提供了基础保障,并有效地提高保肢率。主要手术方式:
对病变血管行球囊扩张,或同时植入支架解除狭窄、闭塞,并行药物灌注缓解血管痉挛;
自体/人工血管搭桥,替换病变血管;
传统开放手术与新兴微创介入相结合的“杂交”手术,改善下肢重度缺血;
行自体干细胞移植以促进血管新生及分化,改善肢体血运。

 

四、创面处理

 

  我科总结多年临床经验,结合国际及国内多家大型糖尿病足中心的临床观察及报道,制定了我科在糖尿病足创面上的处理原则:

 

  以缺血为主的干性坏疽创面,先控制感染,改善患肢血运,促进坏死变黑的足趾干燥。待炎症局限,血运改善,皮温好转,正常组织与坏死组织界限清楚时,采用“蚕食”或常规手术方法切除坏死组织,敞开创面,外敷药物,促进创面肉芽生长。

 

  以感染为主的湿性坏疽创面,应及时清创,清除坏死感染组织,包括坏死的骨质、肌腱等。待创面脓腐祛除后,采用各种措施改善微循环、抑菌、增加创面营养,促进上皮化,从而促进创面愈合且减少瘢痕形成。

 

  具体措施包括:手术清创、扩创、引流,截趾/肢,药物自溶性清创,中药化腐清创,中药祛腐生肌,负压吸引,点状嵌入式植皮等。

 

五、中医药治疗

 

中医辨证论治是我科糖尿病足治疗的特色。

 

1.辨证论治

 

⑴内治
① 寒湿阻络
证候:患趾(指)喜暖怕冷,麻木,坠胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,趺阳脉搏动减弱;舌质淡,舌苔白腻,脉沉细。
治法:温阳散寒,活血通络。
方药:阳和汤加桃仁、红花、牛膝、丹参等。
② 血脉瘀阻
证候:患趾(指)坠胀疼痛,夜难入寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫黯,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌质暗红或有瘀斑,舌苔薄白,脉弦涩。
治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。
③ 湿热毒盛
证候:患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫黯,浸淫蔓延,破溃腐烂;身热口干,便秘溲赤;舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。
治法:清热利湿,活血解毒。
方药:四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
④ 热毒伤阴
证候:皮肤干燥,汗毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)干黑坏疽;口干欲饮,便秘溲赤;舌质红,舌苔黄,脉弦数。
治法:清热解毒,养阴活血。
方药:顾步汤加减。
⑤ 气阴两虚
证候:病程日久坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜,倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热;舌质淡尖红,少苔,脉细无力。
治法:益气养阴,活血通络。
方药:黄芪鳖甲汤加减。
⑵外治
①未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷。或用当归15g、独活30g、桑枝30g、威灵仙30g,煎汤薰洗,每日1次。或附子、干姜、吴茱萸各等分研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生皮肤过敏即停用。亦可用红灵酒少许揉搽患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。如局部红肿,可选用金黄膏等外敷。
②溃破期 溃疡面积较小者,可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红
膏。
③蚕食疗法  溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化疮面硬结痂皮,待局部脓肿渐消,坏疽软化,分期分批按疏松的程度,依次清除坏死痂皮,然后依次清除坏死的皮下组织、肌腱及腐骨,待局部炎症大部消退后再行彻底的清创术。

 

2.围手术期中医药干预

 

我科以中医基本理论为指导,针对患者病情,辩证论治,围手术期应用中医塌渍及足底反射治疗。具体分型如下:
(1)活血通络法
功能:促进侧支循环建立,扩张血管,改善肢体循环及微循环。
方剂:活血止痛散、活血消肿洗药等。
常用药物:鸡血藤、红花、苏木、川芎、赤芍、羌活、大黄、芒硝等。
(2)温经散寒法
功能:温通血脉,解除动脉痉挛,扩张周围血管,促进肢体血液循环,改善缺血状态。
方剂:回阳止痛洗药、温脉散等。
常用药物:生草乌、生南星、川椒、当归、川芎、桂枝、艾叶等。
(3)解毒消肿法
功能:解毒消炎、活血消肿、祛腐止痛。
方剂:硝矾洗药、解毒洗药、四黄洗药等。
常用药物:金银花、地丁、蒲公英、大黄、黄芩、黄连、黄柏、丹参、白芷、芒硝、红花、当归、赤芍等。
(4)生肌敛口法
功能:抗菌消炎、清洁创口、改善血液循环、促进肉芽生长。
适用于:股肿、脱疽及脱疽病围手术期治疗。
方剂:溃疡洗药、艾黄洗药等。
常用药物:熟地、当归、丹参、白蔹、石决明、珍珠、象皮等。
(5)清热燥湿法
功能:清除湿热。保持局部皮肤干燥,止痒。
适用于:股肿、脱疽及脱疽病围手术期治疗。
方剂:燥湿洗药、止痒洗药等、
常用药物:白鲜皮、马齿苋、苦参、黄柏、苍术、当归、败酱草、金银花等。

 

六.健康教育

 

1.饮食指导
少油少盐,控制热量摄入,三餐定时定量。
2.运动指导
避免剧烈活动,选择散步、太极拳等较和缓的运动。
3.足部保健
鞋袜宽松、透气、保暖,温水浴足,趾甲勿修剪过短,避免挤压、擦碰、烧烫、寒冻等外伤。
3. 其他
严格戒烟;心理辅导;定期随访等。

所属类别: 糖尿病足专病门诊

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